桂枝去芍药汤方
在桂枝汤的配方中去掉芍药,其余的依照之前桂枝汤的煎服方法。
桂枝去芍药加附子汤方
在桂枝汤的配方中去掉芍药,加入一枚附子,将附子炮制后去掉外皮,切成八片,其余的依照之前桂枝汤的煎服方法。
患太阳病,误用攻下之法后,出现轻微气喘的症状,这是因为表证尚未解除,应当用桂枝加厚朴杏子汤主治。素有喘病的人,若患中风病出现气喘,用桂枝汤加厚朴、杏子治疗效果更佳。
【注释】患太阳病,本应发汗解表,却反而误用攻下之法,若出现下利、脉象急促、气喘且汗出但不恶寒的症状,这表明邪气已陷入里,热在阳明经,属于葛根黄芩黄连汤的适应证。如今患太阳病,本应发汗却误用攻下之法,没有出现下利,只是轻微气喘,这说明邪气陷入胸部,尚未进入胃腑,表证仍然没有解除。所以仍然使用桂枝汤来解肌发表,加厚朴、杏仁来降逆气、定气喘。“喘家”,指的是平素就患有喘病的人,这类人遇到中风病而引发气喘,都适宜使用桂枝汤,加厚朴、杏仁效果会更好。
【集注】方有执说:气喘,是因为气向上逆行,所以呼吸不顺畅,声音气息也不利索。“微”,指的是声音气息较为徐缓,不像严重气喘时气息急促。因为表证仍然存在,如果不解除表证,那么气喘就无法平定,所以用桂枝汤解表,加厚朴疏利气机,杏仁降气,它们是定喘的关键药物。
喻昌说:这是风邪导致误下而气喘的主要治疗方法。寒邪导致误下而气喘,应当用麻黄、杏仁、石膏、甘草治疗,由此便可类推。又说:轻微气喘且表证未解,表明表邪因为误下而上逆,这与虚证不同。
程应旌说:气喘这一病症,有表症、里症之分,不可不加以辨别。误下之后汗出且气喘,这种气喘必然较为严重,是因为里热壅滞上逆、火气上炎所致。误下之后轻微气喘,汗必然不会大量出,是因为表邪闭阻,气机上逆所致;仍然用桂枝汤解表,方中加入厚朴、杏仁来降逆气。
魏荔彤说:凡是病人平素就患有喘病,每当感受外邪,必然会引发气喘,所以称这类人为“喘家”。
桂枝加厚朴杏仁汤方
在桂枝汤的基础上,加入厚朴二两、杏仁五十个,其余的制作方法和服用方法与桂枝汤相同。
【按语】戴原礼说:若患太阳病出现喘咳症状,没有出汗且气喘的,适宜用麻杏石甘汤;有汗且气喘的,用桂枝加厚朴杏仁汤;无汗且咳嗽的,用小青龙汤。少阳病一般没有气喘只有咳嗽,此时用小柴胡汤加五味子、干姜治疗。阳明病没有咳嗽只有气喘,若是里实证的气喘,用大承气汤;若伴有下利症状,则用葛根黄芩黄连汤。在三阴病中,只有少阴病会出现喘咳症状。若气喘,用四逆汤加五味子、干姜;若咳嗽且因阴邪导致下利,用真武汤加五味子、干姜;若是阳邪导致下利,则用猪苓汤。总之,气喘在各种病症中都属于较为危重的症状。
对于患太阳病的患者,若误用攻下之法后,出现气向上冲逆的情况,此时可以给予桂枝汤进行治疗,具体的用药方法与之前所述的桂枝汤用法一致。要是没有出现气上冲逆的症状,就不可以使用桂枝汤。
【注释】患太阳病,在表证尚未解除的情况下误用攻下之法。如果里气充实,邪气内陷会形成结胸,此时应用大陷胸汤治疗;如果里气虚弱,邪气内陷会导致下利,此时应用桂枝人参汤治疗。若胸内邪气壅实,邪气内陷会导致胸痞、气上冲至咽喉、呼吸不畅,此时应用瓜蒂散治疗。现在是胸内正气虚弱,邪气内陷,仅出现气上冲的症状,表证未解,且没有出现壅塞胀满、胃脘部痞塞坚硬的情况,这种情况既不可用吐法,也不可用下法,而应该解表,用桂枝汤发汗。这样能使邪气不被束缚在体表,胸中气机通畅,气就不会向内壅滞而上冲。如果没有气上冲的症状,就不可以使用桂枝汤。
【集注】方有执说:气上冲是由于阳气向上运行,风邪也属阳,误下之后,风邪乘正气虚弱而上冲。如果没有气上冲的症状,那就不是阳邪所致,所以不可使用桂枝汤。
病情类似桂枝汤证,但头不痛,项部不僵硬,寸部脉象微微浮起,胸中痞塞坚硬,气上冲至咽喉,呼吸不畅,这是胸中有寒邪,应当采用吐法,用瓜蒂散治疗。
【注释】此病症看似类似桂枝汤证,桂枝汤证典型表现为头项拘紧疼痛、发热、出汗、怕风以及脉象浮缓。然而当下症状却是头部并无疼痛,颈项也无拘强之感,这表明并非完整的桂枝汤症。寸部脉象微微浮起,这意味着病邪虽已脱离体表,但离表尚近。出现胸中痞塞坚硬、气向上冲至咽喉且呼吸不畅的症状,说明病邪虽已入里,却未深陷,而是停留在胸中,此情况必定是胸内素来存有寒饮所致。寒饮停滞在胸中,而非在肌肉腠理之间,故而解肌之法在此并不适用。痞塞坚硬的部位在胸中,而非胃脘部,因此攻下里实的方法也无法实施。唯有遵循“病邪位置高的,就用涌吐之法使其排出”的原则,促使胸中寒饮吐出,所以需用瓜蒂散来催吐。
【集注】程应旄说:痞塞坚硬这一症状,若因误吐或误下引发,多属虚证;若并非由误吐或误下导致,则属于实症。当实邪或痰饮填塞于心胸,致使中焦与下焦气机阻塞时,自然要从上焦寻求出路。这便是所谓的“病邪在上焦的,就因势利导,采用涌吐之法”。
汪琥说:在伤寒病的治疗中,吐法不容忽视。张仲景特意将此条置于《伤寒论》太阳病篇的起始部分,是因为吐法的运用不宜拖延,它与太阳病的汗法同样关键,应在发病后的两三日之内,仔细审辨病症后合理运用。
沈明宗说:若患者平素体内就有痰饮积聚,稍有风寒之邪侵袭,痰饮便被引发,此时虽外在表现类似桂枝汤症,但并无头痛、颈项拘强的症状,这就表明并非风邪侵犯体表。
张锡驹说:气上冲至咽喉且呼吸不畅,是由于病邪裹挟寒饮,顺着太阳经的经气向上涌发。
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