病人身体高热，却反而想要添加衣物，这是热在体表，寒在骨髓；身体寒冷，却反而不想靠近衣物，这是寒在体表，热在骨髓。
【注释】身体部位为表，脏腑为里，这是按照内外来区分表里。皮肤为表，骨髓为里；六腑为表，五脏为里，这是按照身体部位的深浅、脏腑的阴阳属性来区分表里。“病人”，指已经患病的人。“身大热”，是说全身内外都发热，这是三阳经的病症表现。反而想要靠近衣物，这是假热，热虽然在皮肤浅表之处，但真正的寒实则在骨髓深处，这是阴寒极盛导致的类似阳证的情况。“身大寒”，是说全身内外都寒冷，这是三阴经的病症表现。反而不想靠近衣物，这是假寒，寒虽然在皮肤浅表之处，但真正的热实则在骨髓深处，这是阳热极盛导致的类似阴证的情况。
【按语】这是通过病人的喜好和欲望，来推测其寒热的真假，从而确定阴阳病症。应当与少阴病、厥阴病论述中表热里寒、里热表寒、脉象滑而手足厥冷、恶寒却不想靠近衣物、口燥咽干等条文相互参照学习。
【集注】成无己说：皮肤代表浅的部位，骨髓代表深的部位；皮肤代表外在，骨髓代表内在。身体发热却想要靠近衣物，是表热里寒；身体寒冷却不想靠近衣物，是表寒里热。大致来说，表热里寒，脉象必定沉迟；里热表寒，脉象必定滑数，必须仔细辨别。
郑重光说：皮肤，是骨髓之外相对浮浅的部位；骨髓，是皮肤之内相对深沉的部位。想要靠近衣物，是借助外在的温暖来抵御内在的寒冷，这是真正的寒症；身体接触衣物就感到不适，不在于衣物的厚薄，这是假寒症。不观察病人的喜好和欲望，怎么能推测出真寒、真热从而确定疾病的标本呢？
少阴病，出现下利，粪便清稀夹杂未消化的谷物，里有寒邪而体表有热，手足厥冷，脉象微弱几乎摸不到，身体反而不怕冷，病人面色发红，或者伴有腹痛，或者干呕，或者咽痛，或者下利停止但脉象仍不出现，这种情况用通脉四逆汤治疗。
【注释】少阴经对应肾，肾的卦象类似坎卦。一阳陷于二阴之中，如果二阴过盛，那么一阳必定衰弱，阴邪就得以侵入体内，孤阳因此而向外浮越。下利清谷，手足厥冷，脉象微弱几乎摸不到，这是里阴极其强盛的表现。身体反而不怕冷，面色反而发红，体表反而发热，这是阳气被格拒于外。所以即便有腹痛、干呕、咽痛等症状，也应当仿照白通汤的方法，在四逆汤中加入葱白，以消除阴寒，恢复阳气。
【集注】程应旄说：热因寒邪格拒，无论腹痛、干呕、咽痛，都是下利过程中阳气被格拒的症状，即使下利停止，但脉象仍然像之前那样微弱欲绝不出现，也不能认为里寒已经消退，就随意治疗其外在的热象。必须遵循四逆汤的用药原则，在下部消除阴寒之邪，只需加入葱白，在下焦宣通阳气，使阳气通畅，脉象也就会出现，这才是真正的痊愈。
林澜说：“格”，就是拒格的意思。也叫做“隔阳”，即阴阳相互隔离。又叫做“戴阳”，阳气浮越于上，如同戴在头上。真寒之邪进入体内，阴气没有不旺盛的，然而其严重程度，不过是阳气越微弱，阴气就越旺盛罢了！
通脉四逆汤方
甘草（炙，二两）、干姜（三两，体质强壮的人可用四两）、附子（生用，去皮，切成八片，大的一枚）。
将以上三味药，加入三升水，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服，服药后脉象随即出现的，病就会痊愈。
面色发红的，加葱白九根。
腹中疼痛的，去掉葱白，加芍药二两。
呕吐的，加生姜二两。
咽痛的，去掉芍药，加桔梗一两。
下利停止但脉象不出的，去掉桔梗，加人参二两。
病症都与方剂的适应证相符的，才服用此药。
【方解】在《伤寒论》中，扶助阳气、抑制阴寒的方剂，若中焦有寒，阳气微弱不能向外通达，以四逆汤为主方；若内外都寒，阳气虚弱严重，以附子为主药；若阴寒在下焦强盛，将阳气格拒于上，以白通汤为主方；若阴寒在体内强盛，将阳气格拒于外，以通脉四逆汤为主方。由此可知，四逆汤是推动阳气运行的，附子是温补阳气的，白通汤是宣通上下阳气的，通脉四逆汤是通达内外阳气的。现在脉象微弱欲绝，里寒外热，这是肾中阴寒强盛，将阳气格拒于外，所以用通脉四逆汤主治。加倍使用干姜，加入甘草，辅助附子，改名为通脉四逆汤，是因为它能够极大地强壮元阳，主持内外，使外越的阳气回归体内。此时人体的阴阳之气已经分离，死亡就在顷刻之间，如果以药性柔缓的甘草为君药，怎么能迅速召回外越的阳气呢，所以改用干姜。然而必须加入与干姜等量的甘草，是担心阳气涣散之余，干姜、附子的药力过猛，不能安养元气，这就是所谓有节制的用药方法。如果面色发红，加葱白以通格拒于上的阳气。腹痛的，加芍药以调和在里的阴气。呕吐的，加生姜以止呕。咽痛的，加桔梗以利咽。下利停止但脉象不出、气短的，都加倍使用人参，以生发元气，恢复脉象。
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