县域医共体医保支付实施细则（2016版）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）精神，破解县域医共体建设中的利益分配难题，建立“利益共享、责任共担”的医保联动机制，保障城乡居民基本医疗需求，促进医疗资源优化配置，制定本细则。
第二条 本细则适用于2016年起全国范围内经省级卫生健康行政部门、医保部门联合认定的县域医共体（以下简称“医共体”），涵盖医共体内各级医疗机构（三级医院、县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室及其他基层医疗机构）。
第三条 医保支付遵循“总额预付、结余留用、超支分担、考核挂钩”原则，坚持以人民健康为中心，兼顾医疗服务质量、效率与医保基金可持续性，推动医共体从“分散运营”向“协同发展”转变。
第四条 各级医保部门、卫生健康行政部门按职责分工负责本细则落实：医保部门牵头制定基金核算、支付、考核规则；卫生健康行政部门负责医共体建设指导、医疗服务行为监管；医共体牵头单位负责内部医保基金分配、转诊协调、服务协同等工作。
第二章 医保基金核算与预付
第五条 医保基金实行“年度总额预付”管理，核算基数以医共体服务区域内参保人数、近3年医保基金实际支出水平、疾病谱变化、医疗服务价格调整等为依据，由市级医保部门会同卫生健康行政部门核定。
第六条 核算公式：年度医保基金预付总额=基础基金+调整系数。基础基金=参保人数×人均医保筹资标准×基金统筹比例×医疗服务利用率；调整系数根据医共体服务人口老龄化率、偏远地区服务覆盖率、基层医疗服务能力提升目标等因素确定，中西部地区调整系数不低于1.1，偏远少数民族地区不低于1.3。
第七条 预付方式分季度拨付：首季度预付年度总额的30%，第二、三季度按季度考核结果拨付25%，第四季度根据年度考核结果结清剩余资金。
第八条 医共体内新增参保人口、突发公共卫生事件应急救治等特殊情况，可按程序申请追加基金额度，由市级医保部门审核后报省级医保部门备案。
第三章 基金结余与超支处理
第九条 年度医保基金实际支出低于预付总额的，结余部分按“3:4:3”比例分配：医共体牵头三甲医院30%、县级公立医院40%、乡镇卫生院及村卫生室30%。结余资金可用于医共体内医务人员绩效激励、设备更新、人才培训等，不得用于发放津补贴以外的非医疗支出。
第十条 年度医保基金实际支出超出预付总额的，超支部分按同等比例分担。因重大疫情、罕见病集中救治等不可抗力导致的超支，由医保基金全额承担；因医疗服务过度提供、不合理用药、违规收费等导致的超支，由医共体自行承担。
第十一条 医共体应建立内部基金核算机制，每月公示基金收支情况，确保结余分配、超支分担公开透明，接受医共体内各机构及医保部门监督。
第四章 医保支付政策倾斜
第十二条 优化报销比例结构：医共体内乡镇卫生院、村卫生室门诊报销比例较非医共体机构提高5-10个百分点，住院报销比例提高3-5个百分点；三甲医院对医共体内转诊患者的住院报销比例提高3个百分点，对非转诊患者适当降低报销比例（不超过5个百分点）。
第十三条 简化转诊流程：医共体内实行“一站式转诊”，参保患者在基层医疗机构首诊后需转诊的，由基层医生通过医共体转诊平台预约上级医院号源，无需二次备案，转诊过程中产生的检查检验结果互认，避免重复检查。
第十四条 支持基层医疗服务：家庭医生签约服务相关费用（健康体检、慢性病随访、上门服务等）全额纳入医保支付范围；基层医疗机构开展的常见病、多发病诊疗项目，医保支付标准按县级医院同项目标准执行。
第十五条 专家下沉激励：医保基金划出年度预付总额的5%作为专家下沉专项补贴，补贴标准为：专家基层坐诊每次200-500元（按职称分级），带教基层医生完成诊疗案例每次1000-2000元，带教基层医生独立开展新技术每项给予一次性奖励3000-5000元。补贴资金直接发放至专家个人，不计入绩效工资总额。
第五章 考核与监管
第十六条 建立医共体医保支付考核体系，考核指标包括：基层首诊率（目标≥60%）、县域内就诊率（目标≥70%）、转诊合规率（目标≥90%）、患者满意度（目标≥85%）、次均费用控制率、合理用药率、专家下沉时长（三甲医院医生年均下沉不少于40天）、基层人才培养数量等。
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