阳明病,反而没有出汗,且小便通利,患病二三天时出现呕吐、咳嗽,手足厥冷的,必然会头痛难忍;如果不咳嗽、不呕吐,手足也不厥冷,那么就不会头痛。
【注释】阳明病,按照常理应该多汗,现在反而无汗且小便通利,这是寒邪向内侵袭的表现。到了二三天,出现呕吐、咳嗽,这是寒邪向上逆行;手足厥冷,是寒邪在四肢显现;寒邪之气向上逆行,就会咳嗽且头痛难忍。如果不咳嗽、不呕吐、手足不厥冷,那么就不会头痛。在这个病症中,头痛是标证,咳嗽、呕吐、手足厥冷才是本证。
【集注】程知说:无汗、小便通利、呕吐、咳嗽、四肢厥冷、头痛,为什么不认为是太阳病呢?因为刚开始没有头痛等表症,这里的头痛是二三天后因呕吐、咳嗽、厥冷所导致的,并非因为头痛而引发呕吐、咳嗽、厥冷。呕吐、咳嗽这两个症状,太阳病和少阳病都可能出现。如果表证未解,就属于太阳病;如果有寒热往来的症状,就叫做少阳病。厥冷,厥阴病会出现,但不会有呕吐和咳嗽。
张璐说:阳明病无汗,伴有呕吐、咳嗽、手足厥冷,这是因为营卫都受到损伤,邪气入里较深。然而小便通利,说明邪气不在体内而在体表,不在下焦而在上焦,所以知道必然头痛难忍,此时仍适宜用小青龙汤主治。如果不呕吐、不咳嗽、不厥冷且小便通利,邪气必然顺着水道排出,怎么会有上攻巅顶的道理呢!
林澜说:必须知道阳明病也会有手足厥冷的症状,这是因为胃主四肢,中焦虚寒、阳气不足所导致的。但头痛剧烈且咳嗽,自然与阴寒证单纯的厥冷不同。这一类的几条条文是最难理解的。
吴人驹说:呕吐、咳嗽、手足厥冷、头痛,都是因为反而无汗的缘故。
阳明病,只是头目眩晕,不恶寒,所以能够进食,并且咳嗽,患者咽喉必然疼痛,如果不咳嗽,咽喉就不会疼痛。
【注释】阳明病,应当恶热不恶寒,如果是从伤寒传变而来,就不能进食,现在是从中风传变而来,所以能够进食。伤寒挟带寒邪,就会有头痛的症状,现在中风挟带风邪,所以会有头目眩晕的症状,这是符合常理的。寒邪属阴,如果兼有水饮就会咳嗽并呕吐,现在不呕吐但咽喉疼痛,是因为风属阳邪,风病往往兼夹火热,所以咳嗽且咽喉疼痛,这是同类相从的道理。
【集注】方有执说:头目眩晕,是风邪旋转导致眼睛昏花,因为中风所以不恶寒且能进食。咳嗽,是气逆的表现。咽门是胃的系带,胃热且气逆上攻咽喉,就会咳嗽且咽喉受伤。
程知说:阴邪向下走,所以无汗且小便通利;阳邪向上行,所以不恶寒且头目眩晕。寒邪致病会呕吐不能进食,风邪致病则能进食;寒邪会导致头痛,风邪会导致咽喉疼痛,这就是风寒入胃的区别。
程应旄说:阳明病以下行为顺,气逆则向上行,所以中寒会有头痛症状,中风会有头目眩晕症状。从不恶寒且能进食,可以知道是郁热在里。寒邪上攻,会导致咳嗽,这种咳嗽兼呕吐,所以不能进食且手足厥冷;热邪上攻,也会导致咳嗽,但这种咳嗽不呕吐,所以能进食且咽喉疼痛,因为胃气向上与肺相通,而咽喉是胃腑的门户。咽喉疼痛一般只有少阴病会出现,现在是因为咳嗽损伤导致疼痛,如果不咳嗽咽喉就不痛,况且还有头目眩晕、不恶寒的症状,更可以辨别这是阳明经的郁热。
病人本身胃中有寒,又再次发汗,会使胃中寒冷,必然会呕吐蛔虫。
【注释】病人有寒,指的是胃中有寒。复发汗,是说发汗之后又再次发汗。胃寒又发汗,阳气会更加微弱,胃中寒冷加剧,蛔虫无法安于胃中,所以必然会呕吐蛔虫,适宜用理中汤送服乌梅丸。
【集注】程应旄说:汗由水谷精微所化生,是胃中阳气所酿。胃中有寒又再次发汗,可知胃阳在内已经无法恢复,蛔虫怎么能安于胃中呢?
发汗之后,水和药都不能入口,这是治疗失误导致的逆症,如果再发汗,必然会呕吐不止。
【按语】“必吐下不止”中的“下”字,应当是衍文(多余的字)。
【注释】这一条承接上条,说明错误的治疗一误再误,必然会导致病情恶化成为逆症。胃中虚寒,本就是因为误汗所致,水和药不能入口,一入口就呕吐,这就是逆症。如果再发汗,那么胃气上逆会更加严重,胃不能正常容纳,不但水和药入口时会呕吐,而且会无时无刻不呕吐。
【集注】成无己说:发汗之后,水和药不能入口,这就是呕吐的逆症。发汗导致阳气损耗,胃中虚冷;如果再发汗,就会进一步损伤阳气,胃气极度虚弱,所以呕吐不止。
程应旄说:发汗后出现这种情况,是因为在发汗之前,这个人就已经是中焦虚寒,所以一次失误就不能再承受第二次失误。
脉象浮而迟缓,表现为体表有热,内里有寒,出现腹泻,粪便中夹杂未消化的食物,这种情况用四逆汤主治。
【注释】患阳明病,脉象浮而迟缓,浮脉主表热,迟脉主里寒。如今患者出现腹泻,粪便中夹杂未消化的食物,这表明里寒极为严重,按照治法应当温里散寒,适宜用四逆汤主治。
【集注】汪琥说:阳明经的病症,脉象应当是长脉,现在脉象仅浮,这是表热凝结的表现。阳明腑的病症,脉象应当是数脉,现在脉象过于迟缓,这表明里寒非常严重,所以出现腹泻且粪便中有未消化的食物。所泻下的谷物,颜色不变、气味不臭,也就是完谷不化,这说明里寒已经到了极点,所以用四逆汤治疗。
阳明病,将要解除的时段,是从申时(下午3 - 5点)到戌时(下午7 - 9点)之间。
【注释】凡是阳明病,无论病在经还是在腑,必然会在阳明经气旺盛的时候解除。申时、酉时、戌时,是阳明经气旺盛的时段。当经气旺盛时,邪气自然会消退,所以病症会解除。
【集注】张志聪说:经典中记载:太阳西下时阳气衰退,这是阳明经所主的时段。从申时到戌时,是阳明经主气的时间,表里的邪气想要外出,必然会随着经气旺盛的时段而解除。
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